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    04/28/2020 17:05:58 發布3527 瀏覽0 回復0 點贊
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衛生室作為農村三級預防保健網的基礎,在農村公共衛生和基本醫療服務中發揮著極其重要的作用。但由于目前農村基層衛生資源短缺、經費難以保障,使衛生室的職能難以正常發揮,農村衛生面臨許多困難。隨著我國基本衛生保健制度的實施,衛生室在農村衛生服務網絡中的重要性將會進一步顯現,農村基層衛生資源配置有必要進一步加強。

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一、  衛生室的功能定性與職能定位
    我國的衛生資源配置一貫遵循自上而下、先上后下、抓大放小的規律,總是將政府意志、機構利益放在優先考慮的位置,而經常漠視人口的實際需求和需要。這是目前醫療資源自上而下依次遞減的重要原因,影響我國衛生事業的健康發展。深入探討農村衛生室的功能和職能,不僅有利于充分認識農村基層醫療機構的地位和作用,也能夠幫助我們換一個視角,自下而上審視我國衛生資源配置格局。
1、 衛生室的功能定性:
1)從經濟學角度看,衛生室具有三個方面的屬性:首先是公共物品屬性。
農村傳染病、地方病防控,健康教育,急診急救等服務,均同時具有非競爭性和非排它性;其次是準公共物品屬性。農村婦幼保健、計劃生育指導等服務,雖然具有競爭性,但排它性很弱;第三是公益品屬性。農村常見病、多發病的一般診療、慢性病的防治和康復,具有很強的正外部性。
2)從社會組織劃分角度看,衛生室相當于非營利組織(NPO)。按美國約翰霍普金斯大學Laster M Salamon教授的分析,非營利組織一般具有五個特征:組織性、非政府性、非營利性、自治性和志愿性。衛生室基本符合上述特征。
3)從醫療機構分類管理角度看,村級醫療機構應界定為公益類事業單位。第一,公共衛生服務是所有村級合法醫療機構的基本職責。第二,村級醫療機構缺乏提供非必須醫療服務的條件和能力。第三,公共財政投入村級醫療機構,其邊際收益大于其它醫療機構。
目前,我國村級醫療機構分為兩類,其中承擔預防保健業務的(衛生室)被界定為非營利性;不承擔預防保健業務的(個體診所)屬營利性質。顯然,這種做法值得商榷:首先,預防保健業務并非界定醫療機構屬性的唯一標準。其次,允許村級醫療機構營利,容易造成農村基本醫療市場的混亂和無序。第三,在投入不足的情況下,預防保健的質量也難以保證,這種分類沒有實際意義。
對醫療機構實行分類管理的目的,主要是為了劃分醫療費用的分擔義務:基本醫療的溢出效應明顯,更接近于公共物品或準公共物品,應當由政府(醫療保障)承擔主要投入義務;非基本醫療的內部收益明顯,更接近于私人物品,應當由個人投入。由于我國并未建立足以保障非營利醫療機構健康運行的投入機制和管理體制,上述分類不僅未能起到規范市場的作用,反而為管理帶來不少麻煩。假如我們換個角度,對整個醫療供求體系作縱向考查,也許能夠得出更有用的結論。
在衛生供求體系中,基本醫療服務主要由基層醫療機構提供,具有很強的公益性;非基本醫療由級別較高的醫療機構提供,級別越高的醫療供給,其公益級別越低。顯然,衛生投入應當優先用于基層醫療機構,以保障其公益性。從這個角度看,我國目前的衛生投入策略存在很大缺陷:級別高、可及性差、營利能力強的大型醫院能夠得到更多的財政資助;級別低、營利能力弱、可及性好的農村基層醫療機構卻成為財政盲區。這是造成我國公共衛生和基本醫療供給不足,而非基本醫療供給過剩的根本原因。
2、衛生室的職能定位:
1)橫向看,村衛生室與鄉鎮衛生院表現為平行交*和垂直隸屬的雙重關系。平行交*關系:
據作者觀察,當前農民的就醫規律是:常見病、多發病在村里治療;慢性病、非危重病回村里治療;危急重病到縣(以上)醫院治療。衛生院在農村基本醫療市場中的比較優勢不斷喪失,鄉、村兩級醫療機構的層級特征日趨模糊。這主要是因為農村常見病治療受就醫半徑和價格限制,村衛生室占有絕對優勢;二是大病住院治療,受醫院規模、設備和技術水平的引導,鄉鎮衛生院難以有所作為(偏遠地區除外)。三是疾病譜發生變化,使衛生院在農村醫療市場中的職能定位出現困難。
垂直隸屬關系:一是行政隸屬。縣級政府衛生行政部門對農村衛生的管理權,主要是委托鄉鎮衛生院代為行使,鄉、村兩級醫療機構是管理與被管理的上下級關系。二是業務隸屬。鄉鎮衛生院配備有冷鏈系統和專職衛生防疫人員,負責農村公共衛生的協調、指導和監督,村衛生室負責具體實施。
2)縱向看,衛生室與縣級(二級)醫療機構形成垂直互補關系。首先是資源互補,村級衛生室雖然在農村醫療市場中占據地利、人和優勢,但設施設備比較落后。而縣級醫院在縣域內擁有較好的醫療設施和設備,二者具有明顯的資源互補性;其次是技術互補,村級衛生室以常見病和多發病的一般治療為主,不具備專科專病的診療優勢。而縣級醫院專業分科較細,技術力量較強,二者具有明顯的技術互補性。隨著農村經濟和交通狀況的不斷改善,縣、村醫療機構之間雙向轉診更加便利,二者的垂直互補作用會進一步增強。
3)從城鄉一體化趨勢看,部分農村衛生室將轉化為社區醫療機構,融入城市醫療圈從長遠看,城鄉分割的衛生格局最終會被突破,農村基層醫療機構與城市三級醫院的雙向轉診機率也會不斷增多。
綜上所述,第一,村級醫療機構在農村衛生服務網絡中的地位十分重要,應加以規范并全部界定為非營利機構。第二,村級醫療機構更接近于公共物品,是衛生投入的重點。第三,鄉鎮衛生院與村衛生室,在農村公共衛生服務方面各自負有不同的責任和義務。第四,明確劃定鄉、村醫療機構的基本醫療服務邊界比較困難,衛生室在農村常見病、多發病診療,慢性病康復、急診急救方面具有比衛生院更多的優勢。第五,村衛生室與縣級醫療機構形成雙向轉診關系,隨著經濟社會發展,村級醫療機構在農村衛生服務網絡中的地位會越來越重要。
二、 衛生室的地位和作用
   衛生室被稱為農村三級預防保健網的網底,不僅是公共衛生服務的主要實施者,憑借其地緣優勢、人緣優勢、價格優勢,在農村醫療保健中也發揮著無可替代的重要作用。
1、公共衛生的守門人我國農村地域廣、人口多、經濟落后,公共衛生服務的任務重、難度高。在所有醫療機構中,只有衛生室遍布于農村各地、深入于農民社區,承擔著農村疫病監控和防治的重要職責,是農村公共衛生的忠實守護者,在我國整個公共衛生體系中占據重要地位。
2、農民健康的保護傘有調查顯示:農民對村級醫療機構的服務評價最高,對鄉鎮衛生院的服務評價最低;患病后在村級醫療機構看病的占到72%,鄉鎮街道衛生院 10.4% ,縣市區醫院 8.4%,市級醫院 2.1% 省級醫院 0.3%。;農民對就診醫療機構的選擇因素,首先是距離近、其次是價格低、再次是服務好。從上述數據看,村級醫療機構滿足了農民70%以上的醫療需求。對農民來說,無論是常見病、多發病診療,還是急危重癥的院前急救和轉運,都離不開村級醫療機構。因此,衛生室是農民健康的保護傘,其質量好壞,直接關系到廣大農民群眾的身體健康和勞動生產能力。
3、醫療費用的控制閥人們的衛生需求總是大于供給,而醫療消費又是供方主導,故醫療費用經常因誤導需求而過快增長。當前,我國農民的收入水平還相對較低,所以農村基層衛生資源配置策略,要充分照顧農民的經濟承受力。據觀察,鄉鎮衛生院與衛生室相比,首先不具有價格優勢,其次是可及性差,再次是技術優勢不明顯,故難以獲得農民認可。在所有醫療機構中,衛生室的收費最低、可及性最好。因此,有必要通過加強衛生室服務能力建設,減輕農民的基本醫療費用負擔。
4、農村社會的穩定器隨著經濟社會的發展,我國農民對健康的預期不斷提高。但由于農村基層衛生資源嚴重匱乏,農民看病難、看病貴的呼聲日益強烈,不利于農村社會的和諧穩定。醫療具有維護健康、平抑貧富、穩定社會的功能,就目前我國農村的經濟狀況來看,農民最普遍、最迫切的衛生需求是希望改善基本醫療保障:一是希望在可及的范圍內有一所設施設備較好的衛生室;二是鄉村醫生的技術要過硬、服務要周到。三是醫療價格規范、合理。從目前我國衛生資源總量看,滿足農民的這種愿望并非沒有可能,無論從社會公平,還是從市場效率角度看,我國的衛生資源配置都有必要進一步下沉。
三、 衛生室的生存發展困境及其對策建議
近年來,標準化衛生室建設已受到各級政府的高度重視,但由于受到農村自然條件和相關制度的制約,村級醫療機構的生存和發展還面臨著許多困難。
(一)生存發展困境
1、資源困境:首先是人才匱乏。據衛生部最新統計數據,到2006年末,我國衛生人員總數562.0萬人,其中執業(助理)醫師199.5萬人;每千人口衛生技術人員3.59人、執業(助理)醫師1.55人。但受農村自然條件和人才政策的影響,這些衛生人員大都分布在城市和醫院,目前只有10.4萬名執業(助理)醫師在村級衛生機構服務。即使按7億農民測算,每千城鎮人口執業醫師3.15人,而每千農村人口卻只有0.15人,二者相差21倍。優質醫療人才嚴重短缺,使衛生室的發展陷入困境,農村衛生的落后狀況難以根本改變。
其次投入不足。目前大部分農村衛生室設施簡陋、設備陳舊,正常職能難以發揮。由于投入不足,80%以上的村級醫療機構為私人經營,86%的農村預防接種為有償服務,農村公共衛生和基本醫療都存在許多隱患。
2、制度困境:一是政策歧視。抓大放小的政策導向,使村級醫療機構難以獲得持續穩定的政策支持,發展前途暗淡;重城市輕農村的體制缺陷,使村衛生室長期處于自生自滅的狀態;不合理的二元人才政策,使愿意長期在農村衛生室工作的執業醫師被邊緣化,工資福利沒有保障、職稱評定受到限制,造成農村優質衛生人才不斷流失。二是財政漠視。國家的衛生投入向下止于鄉鎮衛生院,且規模越大的醫院越容易得到資助。最基層的衛生室不但得不到公共財政的眷顧,甚至還經常遭受行政亂收費的困擾。三是法規壁壘。一方面有大量暫未取得合法執業資格的醫學高校畢業生被閑置;另一方面是《鄉村醫生從業管理條例》關閉了這類醫療人才進入村級醫療機構的大門。使鄉村醫生隊伍難以新陳代謝,農村醫療市場被現代社會隔離,為非法行醫、迷信活動創造了廣闊的市場空間。
3、市場困境:一是農民進城務工不斷增加,農村衛生室的服務人口有所減少。二是新農合的報銷政策誘導病人趨高流動,衛生室的業務量有所下降。三是農村醫療市場不規范,相關政策不明朗,社會投資的興趣不高。
(二)對策建議
1、合理布局、重點裝備:一是要根據當地的交通狀況確定衛生室的服務半徑,然后依服務半徑對農村衛生重新規劃,以提高衛生資源配置的公平和效率。二是對已建成的標準化衛生室,要加強設備配置和人才配備,使其發揮更大的保障作用。

2、財政資助、政策傾斜:一是加快硬件建設。國家應加大標準化衛生室建設的投入,可以政府直接建設,也可以私人建設、集體租賃。二是加強人才投入。目前農村衛生落后的重要原因是人才嚴重匱乏和繼續流失,要盡快制定優惠政策,在用足用好存量的前提下,不斷吸引增量。可以先解決目前已經在農村注冊的10萬名執業(助理)醫師的工資和福利,在職稱評定、子女就學等方面也要給予一定政策照顧,以防他們繼續從農村流失。同時對城市優秀醫療人才到農村衛生室服務的,也要制定相關優惠政策,鼓勵在農村長期服務。三是調整新農合報銷政策。提高村級醫療機構的報銷比例,讓農民獲得方便、優質、價廉的衛生服務。
3、修訂法規、完善制度:首先,要對《鄉村醫生從業管理條例》進行修訂,對具有規定學歷的醫藥高校畢業生進入農村醫療服務市場創造條件。同時,對不具備合法執業資格、學歷層次過低的鄉村醫生的執業權限要加以適當限制,以逐步優化農村從業人員的知識結構。其次,要建立農村衛生人才培訓、考核、淘汰的長效機制,以提高農村衛生人員的服務能力。第三,要完善城市醫療人才支持農村衛生的相關法規制度,以引導衛生人才合理配置。第四,要制定社會投資辦醫的各項法規,充分利用社會力量發展農村衛生事業。
4、 加強管理、規范運行:一是要界定農村衛生管理的權責義務并強化行政問責,以提高行政執行力。二是要充分利用現代網絡通訊技術,改善農村衛生管理手段,規范醫療行為。三是要加大對非法行醫和非法醫療廣告的打擊力度,凈化農村醫療市場。四是要通過多元政策工具,引導不同層級醫療機構之間形成優勢互補、資源共享的雙向轉診機制,以降低資源浪費、控制費用增長,讓農民得到真正的實惠。

我市在2009年在信陽市范圍內每個村莊建設一個標準化別墅型衛生室,我們廣大村醫積極響應號召,在短短幾個月時間內建成了獨具一格的衛生室,給衛生事業添加了一道風景線,然而在2019年國家將回收這些衛生室,現在大部分村醫都有抵觸心理,不想收購,我想具體原因總結一下:

當時構建村衛生室有幾部分組成,一部分是一個村醫獨建,一部分是幾個村醫聯建,一部分是村醫和一些當地老板聯建,一部分是村醫和村支部(包含村支書或村里其他人)聯建,還有一部分是當地老板獨建,一部分是村里獨建,無非就是這些;但現在問題就出來了,村醫獨建的沒有什么,哪些村醫聯建或其他人投資建設的就麻煩了,例如幾個村醫聯建的,幾個村醫當時建設都出有資金,但有些村醫隨著年齡的原因,現在已經退休,不工作,還想領公衛等國家的各項補助(已經退休領退休金了),這很明顯占用國家有利資源,這也算是黑惡勢力的壓迫,迫使哪些還年輕的村醫干活不積極,甚至改行;還有一種是哪些投資人想分國家的有利資源,讓村醫天天干活,給那些投資人打工,村醫養不活家,不就慢慢的把工作放慢,去找第二職業;不管什么原因都是盯著國家補助的哪點錢,其實真正干活勞動的村醫應該得到的沒有得到,都被那些不勞而獲的人給領取了;所以他們都不愿意國家收購衛生室,只要國家收購了,他們不勞而獲的錢就得不到了;

還有影響收購的主要原因就是,建房者都是自己購買的地盤,當時建設房屋及地盤不夠成本,所以他們不愿意回購;另個就是那些地勢比較好的地方,有升值空間,他們也不愿意回購;再個就是害怕衛生室收購以后,不讓現在的村醫繼續執業。

綜上所述;只要解除這些因素,收購衛生室就迎刃而解了


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